Ar galima išgydyti Barretto stemplę??

Barretto stemplė yra pavojinga komplikacija, atsirandanti esant nepalankiai tam tikrų virškinamojo trakto ir stemplės ligų eigai. Tai būklė, kai ant vamzdinio organo gleivinės randamas ne plokščias, o cilindrinis epitelis. Barretto stemplė yra klasifikuojama kaip ikivėžinė būklė. Šios patologijos pavojus yra tas, kad neįmanoma numatyti ligos eigos. Liga gali progresuoti nemaloniu tempu arba ilgą laiką likti ramybėje. Šios patologijos rezultatas gali būti palankus, tačiau sutapus aplinkybėms, jis gali virsti onkologiniu procesu.

1. Ar Barretto stemplė yra gydoma ir ar įmanoma užkirsti kelią onkologinio proceso pradžiai?
2. Simptomai
3. Rekomenduojamas maistas

Ar Barretto stemplė yra gydoma ir ar įmanoma užkirsti kelią onkologinio proceso pradžiai?

Ar galima išgydyti Barretto stemplę? Būtent šis klausimas kelia nerimą kiekvienam pacientui, susidūrusiam su šia diagnoze. Daugelis ekspertų teigia, kad ši liga labai sėkmingai reaguoja į gydymą vaistais. Tačiau svarbu pažymėti, kad šis procesas yra labai ilgas, o kai kuriais atvejais gydytojo paskirtus vaistus reikia vartoti daugelį metų. Norėdami sumažinti onkologinio proceso atsiradimo riziką, turėtumėte prisiminti apie svarbias rekomendacijas:

1. Visiškai mesti rūkyti ir vartoti alkoholį.
2. Antsvorio turintys žmonės turi mesti svorį.
3. Specialios dietos laikymasis.
4. Nuolatinė medikų priežiūra.
5. Imuniteto stiprinimas.
6. Nuolatinis vaistų vartojimas.
7. Fizioterapijos metodai.

Kaip pagrindinis terapijos agentas skiriami protonų siurblio inhibitoriai, kiekvieno paciento dozė parenkama atskirai. Visų vaistų poveikis turėtų būti skirtas sumažinti skrandžio rūgštingumą ir pagerinti vamzdinio organo apatinio sfinkterio veikimą..

Praėjus 3 mėnesiams nuo gydymo pradžios, atliekamas antrasis endoskopinis tyrimas. Jei teigiamo poveikio nepastebima, gydymo kursas kartojamas. Reikėtų prisiminti, kad tokios terapijos kursas neturėtų viršyti 12 mėnesių. Sėkmingai pasibaigus gydymui, pacientui rekomenduojama atlikti tyrimą bent kartą per metus. Jei ligos simptomai ir toliau išlieka, turėtumėte nedelsdami susisiekti su specialistu. Su šia patologija galima gyventi pakankamai ilgai, nes pati liga negali sukelti mirties..

Jei šios terapijos nepakanka, specialistas turi nustatyti chirurginės intervencijos tinkamumą. Pagrindinis operacijos tikslas yra sumažinti arba visiškai pašalinti nesuvirškinto maisto srautus iš skrandžio į stemplę. Operacijos technika parenkama individualiai. Tiesioginės chirurginės intervencijos indikacijos yra:

• diagnozės sunkumas;
• nuolatinio endoskopinio tyrimo poreikis;
• neaiški patologinių pokyčių morfologija;
• padidėjusi rizika susirgti organų vėžiu.

Kai kurie pacientai aplaidžiai gydo šią ligą arba tiesiog atideda vizitą pas gydytoją, teigdami, kad bauginantys simptomai išnyks savaime, todėl tyrimo nereikia. Nepaisant to, kad pati liga nėra pavojinga, ji gali sukelti šias komplikacijas:

• vidinis kraujavimas;
• stenozė;
• stemplės karcinoma.

Stenozę ir vidinį kraujavimą galima pašalinti taikant konservatyvią terapiją, tačiau stemplės vėžio išgydyti beveik neįmanoma. Būtent šios komplikacijos reikėtų bijoti, nes vėžys nusineša daugelio žmonių gyvybes.

Simptomai

Nėra ryškių simptomų, kuriais remiantis būtų galima nustatyti diagnozę. Barretto stemplės apraiškos yra panašios į gastroezofaginio refliukso ligos pasireiškimus. Pradiniame patologijos vystymosi etape atsiranda vienintelis simptomas - rėmuo, kuris tampa stipresnis dėl bet kokių mitybos klaidų. Kai patologija progresuoja, už krūtinės gali atsirasti skausmai, kurie sklinda į kaklą ir širdį..

Kiti simptomai, pasireiškiantys Barretto stemplėje, yra šie:

• rūgštus skonis burnoje;
• sunku nuryti maistą;
• dusulys;
• balso pokyčiai;
• vėmimas;
• kraujo priemaišos išmatose (vidinio kraujavimo signalas).

Labai sunku diagnozuoti ligos buvimą, nes nėra būdingų apraiškų. Komplikacijos dažnai kyla dėl to, kad pacientas laiku nesikreipė į gydytoją.

Rekomenduojamas maistas

Dieta šioje situacijoje nėra pagrindinis gydymo taškas, nes tinkama mityba nepadės atsistatyti pakeistoms epitelio ląstelėms. Teisinga dieta reiškia, kad iš paciento meniu neįtraukiami vamzdiniams organams kenksmingi produktai. Toks įvykis padeda žymiai sumažinti komplikacijų riziką..

Su Barretto stempliu pacientui patariama vartoti maistą, pagamintą iš šių produktų:

• daržovės (virtos bulvės, burokėliai, morkos);
• liesa mėsa, žuvis;
• virti kiaušiniai;
• košė, virta vandenyje;
• daržovių aliejus;
• neriebūs pieno produktai;
• džiovintos baltos duonos.

Su šia liga turėtumėte visiškai atsisakyti rūgštaus, aštraus ir kepto maisto vartojimo. Mitybos specialistai taip pat rekomenduoja iš raciono neįtraukti maisto produktų, kurie padidina dujų gamybą. Valgyti reikėtų mažomis porcijomis, tačiau dažnai reikėtų stebėti patiekto patiekalo temperatūrą..

Gydytojai Barretto stemplės neišskiria kaip savarankiškos patologijos, bet priskiria ją simptomui, atsirandančiam tam tikrų virškinimo trakto ligų fone. Pagrindinis tokios patologijos kaip Barretto stemplės pavojus yra pažeistų gleivinių degeneracija į piktybinį darinį. Ligos baigtis tiesiogiai priklauso nuo jos eigos sunkumo. Jei pažeista vieta yra didelė ir patologija progresuoja, galimas mirtinas rezultatas.

Bareto stemplė

Bendra informacija

Barretto sindromas buvo pavadintas britų chirurgo vardu, kuris pirmą kartą apibūdino stemplės apatinės dalies opą ir vėžinę degeneraciją. Ši patologija išsivysto kaip gastroezofaginio refliukso ligos (GERL) komplikacija ir jai būdinga maisto vamzdelio, jungiančio burnos angą su skrandžiu, epitelio sluoksnyje esanti ne plokščia, daugiasluoksnė, bet normai nebūdinga - cilindrinis plonosios žarnos epitelis..

Liga laikoma lėtine. Audinių degeneracija yra besimptomė, tikslus mechanizmas nėra iki galo suprastas, tačiau tai vyksta seka - metaplazija - displazija - vėžys. Šiuolaikinės rekomendacijos apsiriboja reguliariais endoskopiniais tyrimais, siekiant nustatyti pažeidimus ankstyvosiose stadijose ir užkirsti kelią neoplastiniams pažeidimams.

Patogenezė

Barretto liga išsivysto dėl ląstelių, esančių stemplės dugne priešais skrandį, metaplazijos proceso, veikiamo lėtinių rūgščių pažeidimų ir ezofagito, kuris sukelia uždegimą ir erozinius bei opinius pokyčius. Stemplės metaplazija sumažinama, kai plokščiasis epitelis pakeičiamas skrandžiui būdingu cilindriniu epiteliu, kaip struktūra, labiau atspari skrandžio rūgšties poveikiui. Šiuo atveju dėl taisymo randamos taurės ir kitos kolonėlės ląstelės, būdingos metaplastinei transformacijai..

Metaplazija dėl GERL

Ateityje patologija gali sukelti lengvą ar sunkią displaziją, pasireiškiančią branduolių padidėjimu, branduolio ir citoplazmos santykio pokyčiais, mitozinio aktyvumo padidėjimu, citologiniu ir branduoliniu polimorfizmu. Tai įvyksta veikiant druskos rūgščiai, kuri padidina fermentų - baltymų kinazių, kurios inicijuoja mutageninius ir proliferacinius procesus ląstelėse, tuo pačiu metu apoptozės slopinimo paveikto epitelio srityje, aktyvumą..

klasifikacija

Barretto liga gali skirtis priklausomai nuo patologinio proceso būklės tipo:

• Erozinis tipas - sukelia erozinių ar erozinių-opinių stemplės gleivinių defektų susidarymą, daugiausia apatinėse dalyse.
• Stemplės cilindrinė ląstelių metaplazija yra tam tikros rūšies patologija, kuriai būdinga nuolatinė būsena net pašalinus išorinius neigiamus veiksnius ir sukelianti piktybinius navikus - formacijų degeneraciją į piktybines..
• Displazija - sukelia gleivinės ląstelių struktūros pažeidimą, jų ankstyvą senėjimą ir nekontroliuojamą dalijimąsi.

Priklausomai nuo metaplazijos lokalizacijos srities, yra:

• Ilgo stemplės segmento metaplazija.
• Vieno sluoksnio prizminio epitelio aptikimas trumpame segmente, tai yra 3 cm atstumu nuo stemplės vamzdelio sankirtos iki skrandžio dugno.
• Širdies dalies apraiškų reepitelizavimas - plotas, esantis tiesiai per stemplės perėjimą į skrandį.

Priežastys

• reguliarūs gastroezofaginio refliukso reiškiniai - atvirkštinis skrandžio turinio srautas į stemplę pakeliui įveikiant apatinį stemplės sfinkterį;
• funkcinis širdies nepakankamumas;
• padidėjęs skrandžio sulčių rūgštingumas;
• diafragmos stemplės angos išvarža;
• kardijos achalazija;
• sklerodermija;
• gastritas;
• genetiniai veiksniai.

Simptomai

Stemplės epitelio ląstelių metaplastinės transformacijos procesas neturi jokių simptomų, tačiau paprastai yra susijęs su:

• su dažnai ir ilgai trunkančiu rėmuo, raugėjimas su rūgščiu turiniu;
• su kutenimu, problemomis ir skausmu ryjant dėl ​​disfagijos;
• su kruvinu vėmimu;
• su skausmu ir diskomfortu skrandžio duobėje (epigastriniame regione), kur stemplės vamzdelis jungiasi su skrandžio maišeliu;
• su dažnais pykinimo ir regurgitacijos priepuoliais po valgio;
• pasunkėjęs kvėpavimas ir nepagrįstas kosulys;
• su svorio kritimu.

Analizės ir diagnostika

Norint diagnozuoti Barretto stemplę, patvirtinti reikia po:

• ezofagoskopija ir daugiapakopė keturių kvadratų biopsija chromoendoskopiniam tyrimui metileno mėlynumu ir taurinių ląstelių nustatymui;
• Rentgeno tyrimai, siekiant nustatyti stemplės opas arba stenozę su pepsinėmis opomis striktūros srityje;
• ezofagomanometrija, leidžianti nustatyti stemplės sfinkterio būklės pokyčius;
• intraezofaginis 24 valandų pH matuoklis - skrandžio sulčių rūgštingumui ir druskos rūgšties kiekiui nustatyti;
• impedanso matavimai - normalios ir retrogradinės stemplės peristaltikos ir įvairių etiologijų - rūgštinės, šarminės, dujų - refleksų tyrimo procedūros.

Vyresniems nei 60 metų vyrams, turintiems ilgalaikio ir nekontroliuojamo refliukso požymių, reikalinga patikra ir kasmetiniai makroskopiniai tyrimai bei endoskopija.

Stemplės būklės schema (A) ir endoskopinė nuotrauka (B) normaliomis ir patologinėmis sąlygomis

Barretto stemplės gydymas

Gydant Barretto stemplę siekiama sumažinti antiperistaltiką ir refliukso reiškinių dažnį, apsaugoti gleivines nuo žalingo jų poveikio, pagerinti stemplės klirensą - laikotarpį, reikalingą rūgščiam pH virsti neutraliu..

Išsiaiškinti, ar Barretto stemplę galima išgydyti, įmanoma tik atlikus pakartotinę pakartotinę biopsiją, tačiau tiesiog būtina užkirsti kelią displazijos progresavimui ir piktybinių navikų procesui. Esant nedideliam pakitimų laipsniui, skiriami vaistai, kurių sudėtyje yra rabeprazolo, o histologija iš naujo tiriama po 3 mėnesių ir po šešių mėnesių. Nustatyta, kad tokia terapija lemia dalinį riboto metaplazijos ploto regresiją, tačiau ar displazija gali išnykti, visiškai priklauso nuo paciento reaktyvumo ir psichosomatinės būsenos..

Jei negalite išgydyti GERL ar užkirsti kelią kitiems procesams, dėl kurių išsivystė Baretto sindromas, gali kilti chirurginės intervencijos klausimas.

Gydytojai

Bocharova Natalija

Tretjakova Larisa Vladimirovna

Vasiljeva Olga Illarionovna

Vaistai

Dažniausiai Barretto liga prasideda nuo rūgštingumo reguliavimo naudojant protonų siurblio inhibitorius, kurie apima:

• Omeprazolas arba Losec yra skrandžio apsauginis vaistas nuo opos, kurio pakanka 20 mg per parą, kad būtų užtikrinta skrandžio sekrecijos slopinimas..
• Deksilansai su veikliąja medžiaga - Dekslansoprazolom turi antisekrecinį poveikį, padeda sergant GERL sergant rėmeniu ir eroziniu ezofagitu, reikia vartoti ilgai - iki 4 savaičių, vartojant 30 mg per parą.
• Preparatai su veikliąja medžiaga - rabeprazolu (Zulbex, Pariet) - veiksmingi esant įvairioms sąlygoms su patologiniu hipersekrecija, gydymo kursas gali trukti iki 8 savaičių, pakanka vienos 10-20 mg dozės per parą..
• Skrandyje neatsparios tabletės „Controloc“ tinka simptominiam GERL gydymui suaugusiems ir vaikams.
• Nexium arba Emanera sudėtyje esanti veiklioji medžiaga ezomeprozolas taip pat pasiekia gydomąjį poveikį slopindamas druskos rūgšties gamybą skrandyje. Tai būtina ilgalaikiam palaikomajam gydymui 4–8 savaites po 20–40 mg per parą, nerekomenduojama vaikams iki 12 metų..

Be to, terapijoje gali būti naudojami antacidiniai vaistai ir alginatai, kurie padeda sušvelninti vidutinio sunkumo ar retus simptomus ir apsaugo stemplės gleivinę visais refliukso atvejais:

• Almagel yra vaistas, skirtas neutralizuoti laisvąją rūgštį, turi gaubiantį ir adsorbuojantį poveikį. Suspensija vartojama 3-4 kartus per dieną, įskaitant prieš miegą, kursas yra 2-3 savaites.
• Gaviscon sudėtyje yra natrio alginato, natrio bikarbonato ir kalcio karbonato, kurie kartu sudaro alginato gelį, kuris gali sumažinti dirginimą ir apsaugoti stemplės gleivinę..

Procedūros ir operacijos

• Lazerio terapija - fizioterapijos metodų, pagrįstų lazerių ir monochromatinės šviesos naudojimas.
• Fotodinaminė terapija yra būdas slopinti vėžio procesus dėl fotosensibilizatorių ir matomų šviesos spindulių.

Kai konservatyvi medicina yra bejėgė, pacientui gali būti paskirta fundoplikacija - operacija, padedanti užkirsti kelią atgaliniam skrandžio turinio judėjimui per kardia plastiką. Kraštutiniais atvejais pažeista stemplės vamzdelio dalis pašalinama arba atliekama kriodestrukcija.

Gydymas liaudies gynimo priemonėmis

Pradiniuose Barretto stemplės vystymosi etapuose vartojami tokie liaudies gynimo būdai kaip:

• daržovių sultys iš bulvių, kopūstų, morkų, kurias galima pasaldinti medumi;
• užpilai, kurių pagrindas yra aviečių, mėtų ar serbentų lapai;
• vaistinių žolelių, tokių kaip ramunėlės, jonažolė, medetkos, elekampanas, šalavijas, nuovirai;
• norint pasiekti raminantį poveikį ir išvengti vidurių pūtimo, į arbatą rekomenduojama dėti pankolio, trijų lapų laikrodžio, valerijono;
• į maistą dedama šaltalankių, linų sėmenų, alyvuogių aliejaus.

Prevencija

Siekiant išvengti stemplės ir apskritai virškinimo sistemos problemų, rekomenduojama:

• mesti rūkyti;
• normalizuoti svorį;
• venkite karšto ir šalto maisto;
• iš dietos neįtraukite riebaus ir aštraus, rūgštaus maisto, pavyzdžiui, citrusinių vaisių, taip pat vaisių sulčių, gazuotų gėrimų, šokolado, kavos, prieskonių ir įvairių maisto produktų, kurie skatina jūsų dujų susidarymą;
• sumažinti alkoholio vartojimą;
• stebėti dietą, kontroliuoti porcijų dydį;
• nepamirškite, kad po kelių valandų valgio neturėtumėte užimti horizontalios padėties;
• esant refliukso požymiams, šiek tiek pakeiskite galvos kampą ant lovos;
• neduokite stipraus fizinio krūvio pilvo raumenims, venkite darbo sulenktoje būsenoje;
• peržiūrėkite drabužių spintą ir atsikratykite per aptemptų drabužių kietais aptemptais diržais;
• atsargiai vartokite stemplės sfinkterio tonusą mažinančius vaistus ir pasitarkite su gastroenterologu dėl antidepresantų, kalcio antagonistų, nitratų, NVNU vartojimo, taip pat progesterono, chinidino, doksiciklino vartojimo..

Dieta su Bareto stemple

Dieta nuo stemplės opos

• Veiksmingumas: terapinis poveikis po 10 dienų
• Terminai: mažiausiai du mėnesiai
• Produktų kaina: 1400-1500 rublių. per savaitę

Medicininės mitybos pagrindas yra racionalus požiūris ir dalinė dieta: reikia valgyti mažiausiai 5 kartus per dieną, subalansuotai maitinantis patiekalus, nepersivalgyti. Be to, geriausia:

• atsisakyti šviežių kepinių;
• pirmenybę teikti lengviems natūraliems saldumynams - zefyrams, marmeladui;
• neįtraukite prieskonių, marinuotų agurkų ir pipirų;
• valgykite daugiau bulvių košės ir tarkuotų daržovių, virtų garuose, verdant ar troškinant;
• praturtinkite dietą pieno košėmis;
• kontroliuoti riebalų vartojimą;
• nepamirškite apie lengvą baltymingą maistą - jūros gėrybes, žuvį, varškę, kiaušinius.

Apskritai turite apriboti agresyvaus ir nepažįstamo maisto vartojimą, kuris gali dirginti gleivinę ir taip padidinti ligos progresavimo riziką..

Pasekmės ir komplikacijos

• vėžio navikas;
• opiniai pažeidimai;
• kraujavimas;
• stemplės stenozė ar plyšimas.

Prognozė

Baretto stemplę galima rasti 10% gastroezofaginio refliukso atvejų, kuriuos lydi rėmuo. Visiems gyventojams šis skaičius neviršija 1%. Būklė laikoma ikivėžine ir gali sukelti vėžį širdies ir stemplės zonoje, stemplės distalinio trečdalio adenokarcinomą, todėl metinis tyrimas yra būtinas norint stebėti pokyčius ir laiku nustatyti pablogėjimą..

Aptikimas ankstyvosiose stadijose leidžia atkurti paveiktas vietas ir sustabdyti metaplastikos progresavimo procesą.

Šaltinių sąrašas

• Zakharash M.P., Kucher N.D., Poyda A.I. Chirurgija.: VMUZ ІІІ-IV lygio vadovėlis akr. Vinnitsa: Nauja knyga, 2014 m. - 486 p.
• Baranovskiy A.Yu. (red.) Gastroenterologija. Katalogas - SPb.: Peteris, 2013 m. - 133 p.
• Cohen J. (red.) Virškinamojo trakto endoskopijos atlasas. - M.: Atmosfera, 2012 m. - 79 С..

Išsilavinimas: Baigė vardinį Nikolajevo nacionalinį universitetą VA Sukhomlinsky, gavo specialisto diplomą su pagyrimu pagal specialybę „Embriologas, citologas, histologas“. Be to, ji baigė magistro specialybę „Žmogaus ir gyvūno fiziologija, biologijos mokytoja“. Su pagyrimu baigė disciplinos „Farmakologija“ kursus.

Darbo patirtis: dirbo vyresniąja laborante Nikolaevo nacionalinio universiteto Fiziologijos ir biochemijos katedroje V. A. Sukhomlinsky 2010 - 2011 m.

Barretto stemplė: gydymas

Medicinos ekspertai peržiūri visą „iLive“ turinį, kad užtikrintų kuo tikslesnį ir faktinį faktą.

Turime griežtas informacijos šaltinių atrankos gaires ir susiejame tik su patikimomis interneto svetainėmis, akademinių tyrimų institucijomis ir, jei įmanoma, įrodytais medicinos tyrimais. Atkreipkite dėmesį, kad skliausteliuose esantys skaičiai ([1], [2] ir kt.) Yra interaktyvios nuorodos į tokius tyrimus.

Jei manote, kad kuris nors mūsų turinys yra netikslus, pasenęs ar kitaip abejotinas, pasirinkite jį ir paspauskite Ctrl + Enter.

Yra žinoma, kad Barretto stemplė gali pasireikšti pacientams, kuriems progresuoja GERL, tačiau jis gali išsivystyti pacientams, kurie neserga šia liga. Žinomi pagrindiniai GERL sergančių pacientų gydymo vaistais principai, kurie, kaip rodo mūsų patirtis, taip pat gali būti naudojami gydant pacientus, sergančius GERL, komplikuotus Barretto stemplės. Toliau ieškoma tokių pacientų optimaliausių gydymo galimybių, kurių tikslas yra pašalinti ne tik klinikines GERL apraiškas, bet ir pašalinti visus morfologinius požymius, kurie laikomi būdingais Barretto stemplei, ir atitinkamai pagerinti pacientų gyvenimo kokybę. Dažnai daroma prielaida, kad Barretto stemplės gydymas daugiausia priklauso nuo displazijos buvimo ir jos laipsnio, tačiau ne visada įmanoma „sustabdyti“ displazijos progresavimą ir atvirkštinį jos vystymąsi..

Vaistai nuo Barretto stemplės

Pagrindinis Barretto stemplės gydymas vaistais pacientams yra skirtas rūgšties gamybai skrandyje slopinti ir gastroezofaginio refliukso pašalinimui (mažinant jų dažnį ir intensyvumą). Pacientams gydyti pirmenybė teikiama protonų siurblio inhibitoriams (omeprazolui, pantoprazolui, lansoprazolui, rabeprazolui ar ezomeprazolui), vartojamiems pacientams gydyti, dažniausiai skiriant standartines terapines dozes (atitinkamai 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg ir 20 mg 2 kartus). per dieną). Reikia atsiminti, kad naudojant protonų siurblio inhibitorius negalima 100% slopinti skrandžio rūgšties..

Kai kuriose populiacijose atsparumas protonų siurblio inhibitoriams siekia 10%, Barretto stemplę reikia gydyti histamino H2 receptorių antagonistais (ranitidinu arba famotidinu, atitinkamai 150 mg ir 20 mg 2 kartus per dieną). Tokiais atvejais ranitidino ar famotidino vartojimas didesnėmis dozėmis gydant GERL sergančius pacientus su Barretto stemple yra gana pateisinamas tuo laikotarpiu, kai ryškiai pablogėja paciento būklė 1-2 savaites, tada vaistų dozės palaipsniui mažėja, kai jie atsigauna..

Dėl rūgšties susidarymo skrandyje sumažėja ne tik bendras rūgšties tūris, bet ir rūgštėja dvylikapirštės žarnos turinys, o tai savo ruožtu padeda slopinti proteazių, pirmiausia tripsino, išsiskyrimą. Tačiau tulžies rūgščių (druskų) patologinis poveikis stemplės gleivinei išlieka. Tuo pačiu metu dėl protonų siurblio inhibitorių ilgalaikio skrandžio rūgšties gamybos slopinimo sumažėja bendras skrandžio turinio tūris dėl sumažėjusios rūgščių sekrecijos ir, atitinkamai, didesnė tulžies rūgščių koncentracija (dėl sumažėjusio jų „skiedimo“ druskos rūgštimi). Šiuo laikotarpiu tulžies rūgštys (druskos) tampa pagrindine reikšme vystantis stemplės adenokarcinomai. Tokiais atvejais gydant Barretto stemplę reikia naudoti ursodeoksicholio rūgštį (ursosaną), kuri teigiamai veikia tulžies refliuksinį gastritą ir tulžies refliukso ezofagitą (viena kapsulė prieš miegą)..

Tulžies rūgščių absorbcijai gydant pacientus, jei reikia, papildomai patartina 3–4 kartus per dieną, vieną valandą po valgio, vartoti neabsorbuojamus antacidinius vaistus (fosfalugelį, „Almagel Neo“, „Maalox“ ir kt.). Tai leis absorbuoti tulžies rūgštis, kurios patenka į skrandį su duodenogastriniu refliuksu, o paskui į stemplę..

Norint greičiau pašalinti rėmenį (deginimą) ir (arba) skausmą už krūtinės kaulo ir (arba) epigastriniame regione, taip pat esant greito prisotinimo simptomui, Barretto stemplės gydymas turėtų apimti prokinetikų (domperiodono arba metoklopramido) vartojimą, atitinkamai 10 mg 3 kartus per dieną. 15-20 minučių prieš valgį. Jei pacientams yra simptomų, susijusių su padidėjusiu skrandžio jautrumu tempimui (sunkumas, perpildymas ir patinimas epigastriumo srityje, atsirandantys valgio metu arba iškart po jo), rekomenduojama papildomai įtraukti fermentinius preparatus, kuriuose nėra tulžies rūgščių (pankreatinas)., penzitalas, kreonas ir kt.).

Klinikinių simptomų išnykimas, kuris yra įmanomas GERL sergantiems pacientams, sergantiems Barretto stempliu dėl gydymo, nėra visiško pasveikimo rodiklis. Todėl reikėtų tęsti Barrett stemplės gydymą, pirmiausia naudojant protonų siurblio inhibitorius: siekiant ateityje sumažinti finansines išlaidas - naudojant omeprazolo (Pleom-20, ultrap, romisek, gastrozole ir kt.) Arba lansoprazolo (lancid, lanzap, helicol) kopijas, siekiant sumažinti finansines išlaidas ateityje, taip pat pantoprazolo (sanprazo) kopijas, ranitidino (ranisano, zantako ir kt.) arba famotidino (famosano, gastrosidino, kvamatelio ir kt.) kopijas..

Ranididino vartojimas didelėmis dozėmis (600 mg per parą) gydant GERL sergančius pacientus su Barretto stemple yra pateisinamas (dėl didelės šalutinių reiškinių tikimybės) yra pateisinamas tik individualiu famotidino (60-80 mg per parą) ar protonų siurblio inhibitorių netoleravimu. Terapija leidžia jums pašalinti GERL simptomus tam tikram laikotarpiui daugumai pacientų, likusiems - sumažinti jų veiksmingumą ir pasireiškimo dažnumą. Kai kuriems pacientams dėl gydymo (išnykus endoskopiniams ezofagito požymiams, pagijus opoms ir stemplės erozijoms) nėra simptomų, kurie laikomi būdingais GERL, kitiems pacientams dėl sumažėjusio stemplės skausmo jautrumo, refliukso nebūna skausmo ir rėmens..

Atsižvelgiant į įvairių veiksnių, dėl kurių atsiranda Barretto stemplė, galimybę, ilgai gydant pacientus, patariama periodiškai keisti vaistus, kurie slopina rūgšties gamybą skrandyje, su vaistais, turinčiais gaubiantį ir citoprotekcinį poveikį, kuris apsaugo stemplės gleivinę nuo agresyvaus tulžies rūgščių ir kasos fermentų poveikio, pavyzdžiui, sukralfato naudojimas. gelis (gelio sukratas) 1,0 g valandą prieš pusryčius ir vakare prieš miegą mažiausiai 6 savaites. Tačiau tokio gydymo galimybė pacientams, sergantiems Barretto stemple, dar nėra aiški, nors šio vaisto vartojimas gydant kai kuriuos pacientus, sergančius GERL, turi tam tikrą teigiamą poveikį. Kol kas vis dar dažniau siūloma gydyti Barretto stemplę protonų siurblio inhibitoriais (kai kuriais atvejais kartu su prokinetika). Tačiau argumentas prieš gali būti toks faktas - stemplės adenokarcinoma atsiranda pašalinus gastroezofaginį refliuksą ir pakankamai slopinant druskos rūgštį, o tai įmanoma, tačiau tik kurį laiką po vaistų panaikinimo. Matyt, gana ilgalaikis pacientų gydymas vaistais yra būtinas.

Santykinai retai, net jei Barretto stemplė yra nuolat gydoma protonų siurblio inhibitoriais (dinamiškai stebint), histologiškai ištyrus biopsijos medžiagą, galima aptikti stemplės sluoksniuoto plokščiojo epitelio „šliaužimo“ sritis ant skrandžio ar žarnų vieno sluoksnio koloninio epitelio galiniame stemplėje, kuris tam tikru mastu nurodo gydymo efektyvumą. Deja, „antirefluksinė“ terapija neturi įtakos daugmaž reikšmingam metaplastinio koloninio epitelio plotų ilgiui stemplėje, nustatytam endoskopinių tyrimų metu (atliekant tikslines biopsijas), todėl stemplės adenokarcinomos rizika nemažėja..

Stemplės adenokarcinoma taip pat gali pasirodyti pašalinus patologinius stemplės gleivinės pokyčius, matomus per įprastą endofibroskopą. Svarbu periodiškai atlikti dinaminį pacientų, sergančių Barretto stempliu, tyrimą. Yra įvairių pasiūlymų dėl tokių pacientų kontrolinių tyrimų atlikimo, kai privaloma atlikti ezofagoskopiją taikant tikslinę biopsiją, ir vėliau atlikti histologinius biopsijos medžiagos, gautos iš galinio stemplės, tyrimus, reguliariai kas 1-2-3-6 mėnesius arba vienerius metus. Toks pastebėjimas, mūsų nuomone, turėtų būti gana aktyvus gydytojo pusės: kai kurie pacientai, kurie sėkmingai gydomi GERL (su nustatytu Barretto stempliu), vėlesnių tolesnių sveikatos patikrinimų laikotarpiu (nesant refliuksinio ezofagito klinikinių požymių) nėra labai linkę sutikti (arba visiškai atsisakyti) pasirodyti pakartotiniam klinikiniam ir endoskopiniam tyrimui, ypač tais atvejais, kai pacientams yra sumažėjęs skausmo jautrumas (esant gastroezofaginiam refliuksui, retai pasireiškia skausmas ir rėmuo už krūtinės kaulo ir (arba) epigastriumo regione) arba šis tyrimas rengiama dažniau nei 2 kartus per metus.

Bareto stemplės operacija

Periodiškai literatūroje, kalbant apie Barretto stemplės žarnos metaplazijos židinių ikivėžinių ir piktybinių pokyčių dažnio padidėjimą, aptariamas galimų chirurginio pacientų gydymo galimybių klausimas. Kada tinka Barretto stemplės operacija:

• stemplės adenokarcinomos tikimybė, kai kuriems pacientams - atsiradus tolimoms metastazėms;
• ankstyvos stemplės adenokarcinomos diagnostikos sunkumai, įskaitant rentgeno, endoskopinius ir histologinius metodus tiriant tikslinių ezofagobiopsijų medžiagą, ypač sergant invaziniu vėžiu; be to, displazija gali būti nenustatyta dėl nepakankamo biopsijos tikslumo ir nedidelio medžiagos kiekio, gauto histologiniam tyrimui;
• periodiško tolesnio endoskopinio tyrimo su daugybe tikslinių biopsijų poreikis;
• žinomi gautų duomenų morfologinio aiškinimo sunkumai.

Kai chirurginis Barretto stemplės gydymas yra nepraktiškas:

1. galimas pirminis klaidingas morfologinių pokyčių gleivinėje aiškinimas, laikomas displazija, o vėliau - kaip reaktyvių pokyčių, regresuojančių veikiant „antirefluksinei“ terapijai, pasekmė;
2. stemplės gleivinės epitelio displazijos regresijos galimybė yra žinoma gydant pacientus, kuriems yra Barretto stemplė, veikiant „antirefluksiniam“ terapijai;
3. stemplės adenokarcinomos išsivystymo tikimybė pastebima ne visiems pacientams;
4. stemplės adenokarcinomos atsiradimas galimas tik praėjus 17-20 metų po pirminio jo aptikimo;
5. kai kuriems pacientams, net esant dideliam displazijos laipsniui, stemplės adenokarcinoma nesivysto;
6. kai kuriems pacientams nėra tendencijos ilgėti metaplazijos židinių, nepaisant GERL progresavimo;
7. racionaliausio chirurginio pacientų, sergančių Barretto stemple, gydymo klausimas dar nėra galutinai išspręstas;
8. yra tikimybė, kad po operacinių atsiras operacinės, įskaitant mirtinas komplikacijas (iki 4-10%);
9. kai kuriems pacientams yra kontraindikacijų dėl chirurginio gydymo, susijusio su gretutinėmis ligomis; kai kurių pacientų atsisakymas gydytis chirurginiu būdu.

Atsižvelgiant į Barretto stemplę kaip vieną iš GERD komplikacijų, reikia pažymėti, kad Nisseno fundoplikacija išlieka dažniausia operacija gydant tokius pacientus. Nisseno fundoplikacija leidžia daugumai pacientų pašalinti tokius GERL simptomus kaip raugėjimas ir rėmuo (bent jau artimiausiu pooperaciniu laikotarpiu), tačiau mažai tikėtina, kad ši operacija užkirs kelią Barretto stemplės atsiradimui..

Yra žinomi bandymai pakartotinai atlikti lazerinę fotokoaguliaciją (tam tikslui dažniausiai naudojamas argono lazeris) ir elektrokoaguliaciją naudojant metaplastinio epitelio, terminalinio stemplės židinių aukšto dažnio sroves (įskaitant gydant pacientus kartu su antisekretorine terapija). Tačiau šio metodo veiksmingumas dar nėra aiškus ir ar toks gydymas gali užkirsti kelią stemplės adenokarcinomos vystymuisi. Pats korozinio rando atsiradimas po lazerio terapijos yra stemplės adenokarcinomos rizikos veiksnys. Tiek elektrokoaguliacija, tiek fotodinaminė terapija nepateisino stemplės gleivinės metaplastinio epitelio.

Pastaraisiais metais kartais svarstomas mažų patologinių Barretto stemplės židinių endoskopinės rezekcijos klausimas, įskaitant kartu su fotodinamine terapija.

Kol kas nepriimtas bendras požiūris į pacientų, kuriems yra didelis displazijos laipsnis, gydymą. Taip pat nėra vieningos nuomonės dėl chirurginio pacientų, sergančių Barretto stemple, turinčių didelį displazijos laipsnį, kurie laikomi pavojingiausiais dėl virsmo į vėžį..

Pacientų, kuriems nustatytas Barretto stemplė, distalinio stemplės ir skrandžio rezekcija išlieka radikali operacija. Tačiau kiek tikslinga plačiai atlikti šią operaciją? Šį klausimą taip pat reikia paaiškinti..

Atsižvelgiant į konkrečių pacientų amžių ir būklę, Barretto stemplės gydymas kiekvienu atveju atliekamas atskirai, įskaitant dinaminio jų būklės stebėjimo duomenis..

Bareto stemplė

Barretto stemplė (BP) yra liga, kai stemplės sluoksniuoto plokščio epitelio dalis pakeičiama metaplastiniu koloniniu epiteliu, panašiu į skrandžio ar plonosios žarnos gleivinę. Ši būklė medicinoje vadinama displazija, o pagrindinis jos pavojus yra didelė piktybinių navikų rizika, t. Y. Tapti vėžiu..

• Simptomai
• Barretto stemplė formuojasi
• Priežastys
• Diagnostika
• Barretto stemplės gydymas
• Komplikacijos
• Prevencija
• Prognozė

Simptomai

Barretto stemplės simptomai yra panašūs į gastroezofaginio refliukso ligą, nes būtent skrandžio turinio refliuksas yra pagrindinė šios patologijos vystymosi priežastis. Pacientą gali sutrikdyti:

• Rėmuo. Tai gali pasireikšti pavalgius, intensyviai fiziškai dirbant, liemenį lenkiant. Reikėtų pažymėti, kad metaplastinis epitelis yra mažiau jautrus skrandžio sulčių veikimui, todėl tokiems pacientams rėmens simptomai yra nereikšmingi. Tačiau apklausus paaiškėja, kad anksčiau šie paciento simptomai buvo ryškesni..
• Raugėjimas.
• Deginimo pojūtis ar skausmas už krūtinės kaulo.
• Sausas kosulys.
• Širdies darbo pertraukimo jausmas.
• Esant sunkiai metaplazijai, gali išsivystyti disfagija - rijimo pažeidimas ir maisto gabalėlio perėjimas per stemplę.
• Mažakraujystė. Jis retai vystosi, kai PB lydi eroziniai pokyčiai su latentiniu lėtiniu kraujavimu.

Barretto stemplė formuojasi

Išskiriami šie Barretto stemplės morfologiniai variantai:

• Širdies tipas. Jam būdingas duobių pavidalo paviršius (foveolinis paviršius), ląstelių sudėtyje yra muciną gaminančių ląstelių.
• Fundamentalus tipas. Naudojant šį patologijos variantą, be muciną gaminančių ląstelių, pastebimas skrandžio epiteliui būdingų ląstelių buvimas - pagrindinės ir parietalinės ląstelės..
• Cilindrinis elemento tipas. Šis patologijos variantas histologiškai primena žarnyno gleivinę, nes epitelis formuoja raukšles ir be muciną gaminančių ląstelių turi taurę..

Tai paskutinis PB variantas, kuris yra jautriausias displaziniams pokyčiams ir virsmui į vėžį. Todėl daugelis autorių siūlo Barretto stemplei priskirti tik metaplaziją, kurioje yra taurės ląstelės..

Be to, liga klasifikuojama pagal paveiktos zonos mastą. Čia išskiriamas trumpas Barretto stemplė, kai pakitusio ploto ilgis neviršija 3 cm, o ilgas PB - didesnis nei 3 cm..

Priežastys

Pagrindinė stemplės metaplazijos priežastis yra gastroezofaginis refliuksas - skrandžio turinio grįžimas atgal į stemplę. Tuo pačiu metu agresyvios skrandžio sultys dirgina gleivinę ir provokuoja stratifikuoto plokščio epitelio pakeitimą koloniniu epiteliu, kuris yra atsparesnis šiam poveikiui, t.y., atsiranda metaplazija - vienos rūšies audinių pakeitimas kitu. Tolesnis dirginantis poveikis lemia tai, kad metaplastinis epitelis suformuoja ląstelių kloną, pažeisdamas užprogramuotos mirties (apoptozės) sistemą. Ši būklė vadinama displazija ir vėliau veda į vėžį..

Papildomi rizikos veiksniai yra:

• Stemplės-diafragmos išvarža. Jie sukelia nuolatinį skrandžio disponavimą ir dėl to nuolatinį refliuksą.
• Nutukimas. Pirma, dėl nutukimo padidėja pilvo ertmės spaudimas, kuris sukelia refliuksą. Antra, šioje būsenoje padidėja stemplės audinio tūris, išskiriantis uždegimą skatinančius citokinus, kurie neigiamai veikia stemplės gleivinę..
• Rūkymas.
• Medžiagų apykaitos sindromas.

Diagnostika

Norint nustatyti diagnozę, būtina atlikti endoskopinį tyrimą su biopsija ir paskui atlikti įtartino audinio fragmento morfologinį tyrimą..

Endoskopija apima stemplės sienos tyrimą naudojant vamzdelį su vaizdo kamera, šviesos šaltiniu ir manipuliavimo instrumentais. Kamera perduoda padidintą vaizdą į monitorių, o tai leidžia gydytojui išsamiau ištirti gleivinę. Metaplastinis epitelis atrodo kaip hiperemijos židiniai perlamutrinio balto normalaus stemplės epitelio fone. Jie dar vadinami liepsnos liežuviais. Atidžiau išnagrinėjus, akivaizdu, kad metaplastinės zonos yra atrofiškos, jose vizualizuojamos kraujagyslės, einančios išilgine kryptimi.

Jei dėl vizualinio vaizdo nekyla abejonių, gydytojas gali taikyti chromoendoskopiją, kurioje įtartinos vietos dažomos specialiais dažais, pavyzdžiui, Lugolio tirpalu, metileno mėlyna, 1% acto rūgštimi ir kt..

Be to, endoskopijos metu aprašomos šios charakteristikos:

• Transformuotos gleivinės mastas.
• Transformacijos zonos ir gastroezofaginės jungties santykis.
• Artimiausios sienos lygis ir jo padėtis smilkinių atžvilgiu.
• Striktūrų buvimas.

Pagrindinis PB diagnozės punktas yra morfologinis tyrimas, kurio metu mikroskopu tiriamas gauto audinio fragmentas. Šiuo atveju pastebimas ne tik metaplazijos ir taurės ląstelių buvimas, bet ir displazijos židinių bei galimos stemplės adenokarcinomos paieška. Paprastai medžiagai gauti naudojama biopsija, kurioje audinio gabalas yra padalijamas naudojant manipuliacinius instrumentus..

Barretto stemplės gydymas

Narkotikų terapija

Kaip vaistų terapijos dalis, skiriami ilgi vaistų, slopinančių druskos rūgšties sekreciją, kursai. Iš pradžių pagrindinė terapija atliekama 8–12 mėnesių, o vėliau jie pereina prie palaikomojo gydymo. Pagrindiniai vaistai yra protonų siurblio inhibitoriai, kurie skiriami dozėmis, viršijančiomis GERL gydymo rekomendacijas. Be to, antacidiniai vaistai gali būti naudojami skrandžio rūgščiai, prokinetikai ir kt. Neutralizuoti..

Narkotikų terapijos tikslas yra:

• Skrandžio sulčių sekrecijos kontrolė, ypač jos sumažėjimas.
• Sumažinant žalingą rūgšties poveikį stemplės sienelėms.
• Tokių pacientų simptomų palengvinimas ir gyvenimo kokybės gerinimas.
• Sąlygų normaliam epiteliui atstatyti sukūrimas.
• Displazijos ir piktybinės transformacijos rizikos mažinimas.

Chirurgija

Kaip chirurginio gydymo dalis naudojamos antirefluksinės operacijos. Jie atliekami pagal šias nuorodas:

• Hiatal išvaržos buvimas.
• Apatinio stemplės sfinkterio funkcijos trūkumas, įrodyta manometriškai ir rentgenografiškai.
• Narkotikų terapijos neveiksmingumas.

Naudojamos šios operacijų rūšys:

• Fundoplikacija - apatinio stemplės sfinkterio stiprinimas sukuriant manžetę aplink jį iš skrandžio dugno sienelių.
• Cruroraphy - operacija, kuria siekiama įsiūti diafragmos išvaržos angą ir sustiprinti stemplės-diafragmos raiščius.

Reikėtų pabrėžti, kad chirurginis gydymas nenutraukia vaistų terapijos nutraukimo. Ji vis tiek turi tęsti.

Endoskopinis gydymas

Nė vienas iš aukščiau išvardytų metodų neleidžia visiškai regresuoti metaplastinio epitelio. Todėl naudojamas kitas gydymo etapas - pakitusios gleivinės endoskopinė abliacija. Šiuo tikslu naudojamos įvairios technologijos:

• Argono plazmos krešėjimas.
• Krioabliacija.
• Elektrokoaguliacija.
• Fotodinaminė terapija.
• Lazerio terapija.
• Radijo dažnio abliacija.

Šie metodai leidžia pašalinti ne tik metaplastinį epitelį, bet ir jo pirmtakines ląsteles - kamienines ląsteles, įgijusias žarnyno epiteliui būdingus diferenciacijos požymius..

Radijo dažnio pašalinimas yra viena saugiausių ir efektyviausių endoskopinio gydymo technologijų. Jo veikimas grindžiamas terminiu poveikiu pažeidimams ir jų sunaikinimu. Tuo pačiu metu gydytojas gali kontroliuoti ir audinių kaitinimo temperatūrą, ir poveikio gylį. Tai leidžia visiškai pašalinti, esant minimaliai nepageidaujamų reakcijų rizikai..

Komplikacijos

Pagrindinė Barretto stemplės komplikacija yra piktybinė transformacija į adenokarcinomą displazijos fone..

Vidutiniškai sunki displazija diagnozuojama 20-25% pacientų per 20-23 metus po diagnozės. Jo vystymosi tikimybė koreliuoja su paveiktos zonos ilgiu ir displazijos laipsniu:

• Esant žemos laipsnio displazijai, piktybinių navikų rizika yra 0,8–1,9% per metus.
• Su sunkia displazija - 6-12,2% per metus.

Be to, svarbu displazijos židinių skaičius. Esant daugybiniams pažeidimams, piktybinių navikų tikimybė yra tris kartus didesnė nei esant vieniems.

Prevencija

Pagrindinis Barretto stemplės profilaktikos punktas yra savalaikis refliukso diagnozavimas ir gydymas. Ankstyvam PB nustatymui pacientams, sergantiems GERL, daugiau kaip 5 metus rekomenduojama atlikti ezofagoskopiją, patikslinant diagnozę ir tikslinę biopsiją. Ypatingas dėmesys turėtų būti skiriamas vyresniems nei 50 metų vyrams, nutukusiems pacientams, GERL, vyresniems nei 10 metų, ir rėmeniui, vyresniems nei 5 metų.

Nors bendrosios prevencinės priemonės yra nereikšmingos, jos taip pat turi teigiamą poveikį:

• Svorio kritimas iki normalaus.
• Atsisakyti rūkymo.
• Racionali dieta, kurioje yra pakankamai šviežių daržovių, vaisių, vitaminų C ir E.
• Venkite piktnaudžiavimo alkoholiu, ypač stiprių alkoholinių gėrimų.

Prognozė

Sunku nuspėti, kaip PB elgsis konkrečiame paciente. Kai kuriems pacientams liga gali išlikti stabili ilgą laiką, o kitiems išsivysto didelio laipsnio displazija, sukelianti vėžį. Kalbant apie žemo laipsnio metaplaziją, ji dažnai regresuoja. Dauguma autoriaus tai sieja su šio termino aiškinimo dviprasmiškumu..

Barretto stemplės dieta - skanūs ir sveiki patarimai

Daugelis lėtinių virškinamojo trakto ligų periodiškai intensyvėja ir silpnėja, tačiau tikisi pasveikti. Tačiau klausimas, ar galima išgydyti Barretto stemplę, kelia gydytojų abejonių. Patologija neturi stabilios apibrėžtos raidos, todėl negalima išreikšti pasitikėjimo ramia jos eiga. Nelaimingas aplinkybių derinys gali sukelti ligos progresavimą, kuris yra kupinas vėžio.

1. Gydymas
2. Dieta
3. Patologija
4. Priežastys
5. Simptomai
6. Išvada

Gydymas

Gydymo specifiškumui būdingi vaistai, mažinantys skrandžio rūgštingumą, nesteroidiniai skausmą malšinantys vaistai, priešuždegiminiai vaistai, druskos aplinkos gamybos inhibitoriai..

Jei nėra teigiamų rezultatų, reikia pašalinti pakeistas ląsteles, paveikti aukšto dažnio srovę, ultragarsu ar žemoje temperatūroje - krioabliacija. Lazerio terapija taip pat žymiai sumažina pakaitinių ląstelių dauginimąsi.

Gydymas namuose yra palaikomasis, pagrįstas rūgšties lygio mažinimu. Naudojamos žolelių tinktūros iš medetkų, kraujažolių, ramunėlių. Tačiau pernelyg didelis entuziazmas dėl vaistažolių sukelia ligos paūmėjimą..

Dieta

Gydant Barretto stemplę, griežta dieta yra garantas sveikstant. Todėl mityba naudojant Barretto stemplę iš meniu visiškai pašalina rūgščias uogas, pomidorus, žalius vaisius, rūgštynes. Žodžiu, viskas, kas turi rūgšties. Marinatai, marinatai, gazuoti gėrimai, daug baltymų turintis, aštrus, keptas maistas taip pat turėtų būti tabu.

Reikės pamiršti šokolado gaminius, obuolius, rūgščias sultis, citrusinius vaisius, rūkymą ir alkoholį. Jie skatina skrandžio išskyrų gamybą, o tai prieštarauja mitybos taisyklėms..

Kyla pagrįstas klausimas - tada kas gali?

Pacientui reikia valgyti pieno košę arba virti vandenyje. Šis meniu turėtų būti sudarytas iš troškintų, virtų daržovių, virtos liesos mėsos. Sriubos be kepimo dietoje bus geras priedas virškinimo traktui raminti, nedirginant.

Svarbu! Ši Barretto stemplės dieta yra paskirta visam gyvenimui. Stemplės ląstelės nėra visiškai atkurtos, tačiau gydant ir naudojant šiuos indus sumažėja jų galimybė pakeisti kitais.

Patologija

Šią patologiją sukelia stemplės kanalo liga. Jos gleivinės ląstelės pakeičiamos žarnyno membranai būdingomis ląstelėmis. Todėl pradiniam laikotarpiui būdinga nenormali kanalo raida, struktūra ir funkcionavimas. Tada aktyviai stemplei būdingos ląstelės pakeičiamos žarnynu.

Priežastys

Liga pasireiškia periodiškai išleidus skrandžio turinį į stemplę, o tai sukelia dirginimą - refliuksinį ezofagitą, o vėliau organų pažeidimą. Pažeistos jo ląstelės praranda gebėjimą normaliai atsinaujinti ir jas pakeičia ląstelės, atsparios rūgščiai aplinkai.

Simptomai

Barretto sindromas neturi tik jam būdingų simptomų ir savo eigoje primena įprastą maisto išsiskyrimą iš skrandžio į stemplę. Jos simptomai pasireiškia:

• rėmuo;
• pykinimas;
• vėmimas ryte;
• raugėjimas.

Papildomi požymiai yra danties emalio sunaikinimas, jo plonėjimas.

Išvada

Pacientui nebus sunku savaitę sudaryti dietą, tam padės įvairūs receptai. Paskutinį kartą jis turėtų valgyti likus ne mažiau kaip 5 valandoms iki miego, geriausia dienos maistą padalijant į kelis mažus patiekalus..

Taip pat nepamirškite apie švarų vandenį, jis sumažina virškinimo sistemos rūgštingumą..

Barretto stemplės gydymas minimaliai invazinėmis operacijomis.

Barretto stemplė yra besimptomė ikivėžinė būklė, nustatyta atsitiktinai atliekant gastroskopinį tyrimą.

Pirmą kartą stemplės cilindrinį epitelį 1950 metais aprašė N. Barrettas, klaidingai aiškindamas šią situaciją kaip įgimtą sutrumpintą stemplę. Toliau 1953 m. P. Allisonas ir A. Johnstone'as nustatė, kad aprašyti pokyčiai yra tiesiogiai susiję su stemplės gleivine ir yra plokščiojo epitelio pakeitimo cilindre pasekmė. Tuomet, 1970 m., C. Bremneris moksliniuose darbuose su gyvūnais įrodė stemplės epitelio koloninės metaplazijos atsiradimą eksperimentiškai sukeltame gastroezofaginio refliukso metu, įrodydamas įgytą tokių pokyčių pobūdį ir santykį su HH ar GERD..

Šios problemos aktualumas yra tas, kad pacientų, sergančių cilindrine (žarnyno) metaplazija, liaukų vėžio tikimybė yra 0,5–0,8% per metus arba 5–8% per gyvenimą.

Stemplės metaplazijos paplitimas europiečiams, remiantis įvairiais šaltiniais, svyruoja nuo 2% iki 5%. Tuo pačiu metu, esant gastroezofaginio refliukso ligai (GERL) su hiatal išvarža arba be jos, 10-15% pacientų diagnozuojama stemplės gleivinės koloninė metaplazija. Stemplės adenogeninį vėžį, išsivysčiusį metaplazijos fone, pirmą kartą 1952 m. Aprašė B. Morsonas ir J. Belcheris, o 1975 m. A. Naefas teoriškai pagrindė adenokarcinomos išsivystymą iš stemplės metaplastinio epitelio. Stemplės adenokarcinoma yra mirtina liga, kurios išgyvenamumas per penkerius metus yra mažesnis nei 20%, diagnozuota vėlyvoje Rusijoje. Tarp pacientų, sergančių Barretto stemple, naviko pažeidimo rizika yra 30–120 kartų didesnė.

1983 m. D. Skinneris, naudodamasis plačia klinikine medžiaga, įrodė, kad yra patogenetinė grandinė: gastroezofaginis refliuksas - cilindrinė ląstelių metaplazija - adenogeninis stemplės vėžys..

Pirmiau pateikti argumentai verčia mus laikyti stemplės gleivinės cilindrinę ląstelių metaplaziją kaip svarbią chirurginę problemą, kuriai reikia apgalvoto požiūrio į jos sprendimą..

Teisingas ir modernus gastroezofaginio refliukso ligos gydymo algoritmas, atsirandantis dėl stemplės cilindrinės ląstelių metaplazijos, naudojant chirurgines endoskopines technologijas leidžia ne tik pasiekti reikšmingą pacientų gyvenimo kokybės pagerėjimą, bet ir užkirsti kelią stemplės adenokarcinomos vystymuisi..

Barretto stemplės diagnostika

Barretto stemplė diagnozuojama atlikus endoskopinį stemplės ir skrandžio tyrimą. Tyrimas atliekamas vaizdo ezofagogastroskopu su NBI arba chromoskopija su biopsija iš mažiausiai 4 vietų. Preparatams atliekamas histologinis arba imunohistocheminis tyrimas. Šiuo atveju, vizualiai apatiniame stemplės trečdalyje, gleivinės pokyčiai su ryškiai raudona spalva nustatomi kaip "liepsnos liežuviai"..

Gleivinės pokyčių aukštis (Barretto stemplės ilgis) gali būti trijų tipų: trumpas - kai paveiktos zonos ilgis yra mažesnis nei 3 cm, vidutinis - 3–5 cm ir ilgis - daugiau nei 5 cm. Labai svarbu suprasti pakitusios gleivinės displazinių pokyčių laipsnį ir tipą (P klasifikacija). H. Riddell (1983).

Reikėtų pabrėžti, kad norint ištirti tokią subtilią zoną kaip apatinis stemplės trečdalis ir širdies skrandžio dalis, įvertinti gastroezofaginio jungties ploto būseną ir apatinio stemplės sfinkterio funkciją, pacientas turi būti ramus ir dėl gag reflekso neturi būti jokių antiperistaltinių susitraukimų. Kaip sako daugelis autorių, būtina visiška „intralumininė ramybė laivo denyje, kai vandenyne audra“. Todėl taikant trumpą intraveninę sedaciją pacientui lengviau atidėti procedūrą ir gydytojas gali tiksliau diagnozuoti. Mūsų klinikoje pacientams siūlome vaizdo fibroskopiją, naudojant ambulatorinius anestetikus, pagamintus JAV.

Pastaraisiais metais histologai pradėjo pastebėti, kad medžiaga, paimta iš vienos Barretto stemplės srities, gali atitikti įvairius displazijos tipus: žarnyno metaplaziją, skrandžio metaplaziją ar širdies metaplaziją. Taigi vienoje stemplės srityje gali atsirasti du ar trys epitelio tipai. Tai įvyksta dėl agresyvaus skrandžio turinio patekimo į stemplę (tulžį ar rūgštį) ir vėlesnio stemplės epitelio restruktūrizavimo, pirmiausia į širdies, o paskui į žarnyną. Be to, tokia situacija pastebima 30% pacientų. Praktiniu požiūriu svarbu suprasti, kad tai pagrįsta didelėmis tyrimų grupėmis, kad displazijos tipas neturi įtakos degeneracijos į vėžį dažnumui. Šiuo atžvilgiu kompleksinio chirurginio gydymo indikacijos turėtų būti pateikiamos esant įrodytam Barretto stempliui, neatsižvelgiant į displazijos tipą ir stadiją..

Reikėtų pažymėti, kad 70% Barretto stemplės išsivysto stemplės angos išvaržos (HHR) ir gastroezofaginio refliukso ligos (GERD) be HH išvaržų fone. Todėl, norėdami tiksliai nustatyti diagnozę ir, svarbiausia, suprasti šios būklės vystymosi priežastis, turime turėti maksimalią informaciją apie viršutinio virškinamojo trakto būklę. Šiuo atveju būtina atlikti ezofagogastroskopiją, kurios metu įvertinama stemplės ir skrandžio gleivinės būklė, paimama biopsija iš kelių taškų (ryškių pokyčių zona) ir nustatomas stemplės gleivinės pokyčio mastas centimetrais, taip pat nustatomas tulžies buvimas skrandyje ir įvertinama pilioro būklė. Toliau reikia atlikti stemplės ir skrandžio pH metrinę analizę, kad būtų aiškus patologinio refliukso tipas: rūgštinis ar šarminis. Tada atlikite stemplės ir skrandžio rentgeno tyrimą, kurio metu galima nustatyti arba atmesti hiatalio išvaržos diagnozę, taip pat išanalizuoti evakuaciją iš skrandžio ir aptikti duodenostazės reiškinius bei laipsnį..

Ši informacija yra pagrindas pasirinkti individualaus konkretaus paciento gydymo algoritmą..

Norėdami nustatyti HHP, nustatyti metaplazijos tipą ir stemplės pažeidimo laipsnį, taip pat pasirinkti tinkamą individualią chirurginio gydymo taktiką, turite atsiųsti man viso gastroskopijos su stemplės biopsija aprašą iš mažiausiai 4 taškų į mano asmeninį el. Pašto adresą [email protected] [email protected] Stemplės ir skrandžio rentgenograma su bariu ant hiatalio išvaržos, geriausia - pilvo organų ultragarsas, būtina nurodyti amžių ir pagrindinius nusiskundimus. Retais atvejais, kai skundai, rentgeno ir FGS duomenys nesutampa, būtina kasdien atlikti pH-metrinę ir stemplės manometriją. Tada galiu pateikti tikslesnį atsakymą į jūsų situaciją..

Minimaliai invazinis Barretto stemplės gydymas: laparoskopija ir endoskopija.

Mano patirtis gydant HH ir įvairaus sunkumo refliuksinį ezofagitą yra 24 metai. Per šį laiką man pavyko sėkmingai atlikti laparoskopinę operaciją ir išgydyti daugiau nei 2000 pacientų. 10% jų turėjo Barretto stemplę, su kuria sėkmingai susidorojome 97%, taikydami visapusišką požiūrį į minimaliai invazinį gydymą.

Reikėtų pažymėti, kad tik atlikę aiškų ir išsamų tyrimą, galime gauti daug informacijos apie pacientą. Kai atlikus endoskopinį tyrimą randamas Barretto stemplė ir patvirtinta histologine analize, keliamas jo privalomo gydymo klausimas, nes degeneracijos į vėžį rizika yra labai didelė..

Šiame etape citologinių ir histologinių tyrimų rezultatai padeda tiksliai pasirinkti chirurginio gydymo metodą. Mes jau sakėme, kad Barretto stemplei būdingi hiperkeratiniai, metaplastiniai ir displaziniai stemplės gleivinės pokyčiai. Todėl, nustatydami hiperkeratozę, skrandžio, mažą ir storosios žarnos metaplaziją, lengvą ir vidutinę displaziją, kalbame tik apie gerybinį procesą. Esant sunkiai displazijai arba nustačius plokščialąstelinį keratinizuojantį vėžį, nustatoma vėžys. Tai leidžia mums aiškiai atskirti dvi gydymo rūšis - pirmuoju atveju - organų išsaugojimu, o antruoju - organų išsaugojimu (Lewiso operacija)..

Imunohistocheminis tyrimas kartu su histologiniu biopsijos mėginių tyrimu atskleidžia ankstyvąsias stemplės adenokarcinomos formas. Stemplės vėžiui būdingas Ki-67 žymens ir antiapoptozinio faktoriaus bcl-2 ekspresijos ploto padidėjimas, palyginti su gastroezofaginio refliukso ligos ir Barretto stemplės reikšmėmis. Taigi Barretto stemplės ir stemplės adenokarcinomos diferencinę diagnostiką galima papildomai pasiekti tiriant stemplės ląstelių, gaminančių azoto oksido sintazę ir endoteliną-1, imunohistocheminių tyrimų rezultatus..

Jei atlikus endoskopinį tyrimą histologiniai ir imunohistocheminiai tyrimai, sunki displazija ir stemplės adenokarcinoma neatskleidžiami, turėtume kalbėti tik apie organus saugantį Barretto stemplės gydymą. Šio algoritmo etapus aprašysiu toliau..

Jei nėra HH, ypač jaunesniems pacientams, mes naudojame Barretto stemplės radijo dažnio abliaciją (RFA). Pooperaciniu laikotarpiu gydymas protonų siurblio blokatoriais (skrandžio sekrecijos slopinimas) ir motiliumu (skrandžio judrumo pagerinimas) skiriamas 6-8 savaites. Dinaminis stebėjimas - gastroskopija atliekama kelis mėnesius. Jei atsinaujina liga, šią procedūrą galima pakartoti, nes poveikis pasireiškia tik gleivinėje, nepažeidžiant viso stemplės sienelės storio..

Esant diafragmos stemplės angos išvaržai, pirmajame etape būtina atlikti chirurginę intervenciją - laparoskopinę fundoplikaciją pagal Toupe (dvišalė fundoplikacija 270 laipsnių kampu) ir krurorafiją. Ši intervencija pašalina išvaržą ir sustabdo agresyvaus skrandžio turinio patologinį išsiskyrimą į stemplę. Be šio etapo tolesnis Barretto stemplės gydymas paprastai neveikia. Pooperaciniu laikotarpiu 3-4 mėnesius skiriama terapija protonų siurblio blokatoriais.

Šis etapas leidžia 90% atvejų sustabdyti patologinį refliuksą į stemplę ir taip sustabdyti patologinę gleivinės transformaciją ir atvirkštinio stemplės epitelio pertvarkymą..

Po operacijos per 2-3 mėnesius būtina atlikti pažeistos gleivinės radijo dažnio abliaciją (RFA), o po to 3 ir 6 mėnesius atlikti kontrolinius stemplės (FGS) tyrimus. Esant teigiamai dinamikai, tolesnis stebėjimas atliekamas 1-2 kartus per metus.

Daugeliui pacientų, kuriems yra didelis gleivinės pakitimų ilgis (ilgas Barretto stemplės segmentas), reikia papildomų 1–2 RDA sesijų..

Jei, pakartotinai vertinant stemplės gleivinės būklę, remiantis FGS, gleivinės pažeidimas sumažėja, tada mes atliekame tolesnį dinaminį stebėjimą, atliekant FGS 6 mėnesių intervalu. Po vienerių metų atliekamas galutinis Barretto stemplės buvimo ar nebuvimo įvertinimas. Daugumai pacientų Barretto stemplės apraiškos pasikeitė (ypač pacientams, turintiems HH ir rūgšties refliuksą). Jei morfologiškai, atlikus biopsiją, matome, kaip išsaugoti gleivinės pokyčiai (metaplazija), tada pereiname prie kito etapo - endoskopinės (RFA) arba argono plazmos stemplės gleivinės krešėjimo Barretto stemplės srityje..

Radijo dažnio abliacija ir argono plazmos krešėjimas atliekami kontroliuojant endoskopu, paprastai taikant bendrą anesteziją (trumpalaikė intraveninė sedacija). Su pažeidimo segmentu iki 3 cm, paprastai, pakanka vieno seanso. Jei pažeidimas yra didesnis nei 3 cm, gali tekti pakartoti procedūrą. Po radijo dažnio pašalinimo pažeistas audinys pakeičiamas plokščiuoju epiteliu ir gyja be randų. Savo praktikoje mes norėtume naudoti RFA, kuris savo principu yra patobulinta argono ir plazmos krešėjimo technikos versija, nes jis turi mažiau šalutinių poveikių..

Verta paminėti, kad jei metaplazijos srityje buvo nustatyta aukšto laipsnio neoplazija, kai žymiai padidėja invazinio augimo tikimybė, taip pat galima atlikti radijo dažnio abliaciją. Esant giliems pažeidimams, atliekamas endoskopinis radikalaus stemplės gleivinės dalies pašalinimas. Kai pakitimų plotas yra iki 2 cm2, paprastai atliekama stemplės gleivinės endoskopinė rezekcija (EMR-C), o jei pokyčių plotas yra didesnis nei 2 cm2, išpjaunama neoplazma pogleivio sluoksnyje (ESD)..

Taip pat reikalingas visą gyvenimą trunkantis ambulatorinis stebėjimas - pirmaisiais metais po 3 mėnesių, tada kartą per metus atliekama FGS, atliekant galimą įtartinų sričių gleivinės biopsiją..

Labai retai, po tokio kompleksinio ir etapinio gydymo, atsiranda Barretto stemplės recidyvų (mažiau nei 5%), paprastai tai atsitinka, kai atsinaujina HH ir pakitusios gleivinės likučiai po RFA.

Nemažai autorių chirurginį gydymą vykdo atvirkštine tvarka - RFA pradžioje, o po to - laparoskopine fundoplikacija. Čia reikia pažymėti, kad optimalus laparoskopinės stemplės operacijos laikas yra 3-4 mėnesiai po pirmojo etapo. Taigi, atsižvelgiant į stemplės ultragarsą, jo sienos edema išlieka labai ilgai (RDA fone), o anksčiau atlikta fundoplikacija gali sukelti stenozės atsiradimą stemplės ir skrandžio jungties regione. Natūralu, kad stemplės gleivinės gijimas užtruks daug ilgiau, nes agresyvaus turinio ištekėjimas iš skrandžio išlieka nepakitęs. Štai kodėl mes savo darbe naudojame pagrįstą seką. Visų pirma, patogenezinė stadija yra sustabdyti refliuksą ir tik po to - pakitusios gleivinės radijo dažnio abliaciją. Kaip jau rašiau anksčiau, kai kuriems pacientams antrasis etapas nėra būtinas, nes gleivinė normalizuojasi dėl savo reparacinių procesų.

Taigi laparoskopinė fundoplikacija pirmajame gydymo etape leidžia sumažinti paveikto stemplės segmento dydį, dėl kurio ateityje gali prireikti tik 1-2 RFA seansų ir, atitinkamai, mažesnės stemplės striktūros atsiradimo rizikos, o kai kuriems pacientams antrojo etapo galima visiškai išvengti..

Atsakymai į pacientų, turinčių Barretto stemplę, klausimus

Ar gali Barretto stemplė išgydyti?

Barretto stemplė yra ikivėžinė būklė, jei pacientui, kuriam nustatyta tokia diagnozė, buvo atliktas būtinas gydymo kursas, jis reguliariai lankosi pas gydytoją, norėdamas kontroliuoti situaciją ir laikosi visų jo rekomendacijų, tada gydymo tikimybė yra labai didelė. Ši liga, ypač ankstyvosiose stadijose, gerai reaguoja į gydymą, jei ją individualiai paskiria kompetentingas specialistas ir ji atliekama kompleksiškai. Kompleksas turėtų apimti visus būtinus metodus - vaistus, dietinius, endoskopinius ir chirurginius. Taigi norint visiškai išgydyti Barretto stemplę, reikalingos bendros gydančio gydytojo ir paciento pastangos..

Kaip gydyti Barretto stemplę?

Gydant Barretto stemplę, svarbiausias veiksnys yra laiku nustatyti patologiją. Jei pacientas reguliariai tikrinasi, gydytojas galės nustatyti ligą ankstyvoje stadijoje. Po veiksmingo gydymo galimo piktybinės ląstelės transformacijos rizika bus praktiškai pašalinta..

Gydymas atliekamas kompleksiškai ir, atsižvelgiant į konkrečią situaciją, apima ir chirurginius, ir konservatyvius metodus. Terapinė programa sudaroma kiekvienam pacientui individualiai, atsižvelgiant į jo kūno ypatybes ir klinikinį vaizdą. Dėl to pašalinama rizika toliau vystytis pavojingoms paciento gyvybei patologijoms ir komplikacijoms, pagerėja jo savijauta, pagerėja gyvenimo kokybė..

Jei situacija leidžia paskirti tik konservatyvų gydymą, pacientas turi būti pasirengęs ilgą laiką (nuo 3 mėnesių iki 2 metų) atidžiai sekti paskirtą vaistų režimą. Be to, norint, kad gydymas būtų sėkmingas, reikės tam tikros paciento mitybos ir gyvenimo būdo korekcijos - imunitetą stiprinančių procedūrų, pagrįstos darbo ir poilsio dozės, svorio metimo, žalingų įpročių (alkoholio, rūkymo, šokolado, sodos, arbatos, kavos) atsisakymo..

Daugeliui pacientų, gydytojui rekomendavus, nedelsiant atliekamas stemplės gleivinės radijo dažnio abliacijos (RFA) seansas, kurio metu gastroskopijos metu atliekamas dozuojamas pakitusios gleivinės sunaikinimas. Dėl šios procedūros metaplastinis epitelis pakeičiamas įprasta gleivine. Konservatyvaus gydymo vaistais terminas kelis kartus sutrumpinamas.

Jei liga išsivystė HH fone ir jau įžengė į stadiją, kuriai reikia taikyti chirurginius gydymo metodus, mūsų klinikoje naudojami laparoskopiniai metodai, kurie yra ne tik veiksmingi, bet ir sukelia minimalią traumą, todėl pacientui tai yra gana lengva toleruoti..

Chirurginių ir konservatyvių metodų komplekso tikslas yra sumažinti vėžio išsivystymo riziką ir atkurti stemplės gleivinę. Taip pat chirurginis gydymas skiriamas, jei konservatyvus gydymas nedavė laukiamų rezultatų..

Kaip ilgai gyvena su Bareto stemplė?

Jei gydymas yra sėkmingas, o tai atsitinka daugeliu atvejų, pacientai, kuriems diagnozuotas Barretto stemplė, gyvena įprastą gyvenimą..

Štai kodėl svarbu nustatyti ligą ankstyvoje stadijoje ir laikytis visų gydančio gydytojo rekomendacijų. Pavojus gyvybei yra ne pats sindromas, o jo komplikacijos. Deja, stemplės vėžiu sergančių pacientų skaičius kasmet didėja. Stemplės vėžio gydymas yra tik chirurginis, jį lydi ilga ir labai plati chirurginė intervencija pašalinant visą stemplę ir atliekant plastinę skrandžio operaciją..

Kaip dažnai Barretto stemplė virsta vėžiu??

Barretto stemplė skiriasi nuo įprastų lėtinių ligų tuo, kad ląstelių degeneracija bet kuriuo metu gali tapti piktybine. Iš pirmo žvilgsnio ramiai besitęsianti liga gali staiga virsti stemplės vėžiu. Be to, onkologiniam procesui būdingas spartus vystymasis..

Šiuo metu pasaulio medicina pastebi, kad gerokai padidėjo stemplės vėžiu sergančių pacientų skaičius, kuris yra apleisto Barretto stemplės padarinys. Tikimybė, kad šis sindromas išsivystys į vėžį, pasak Pasaulio sveikatos organizacijos, kiekvienoje šalyje skiriasi, nuo 0,5% iki 10%. Atsižvelgiant į tai, kad mūsų šalyje žmonės linkę skirti nepakankamą dėmesį savo sveikatai, nurašykite nerimą keliančius negalavimo simptomus, tikimybė, kad liga bus diagnozuota vėlesniuose etapuose, o ląstelių degeneracijos procesas įgis piktybinį pobūdį, linkęs į didelį skaičių.

Todėl, menkiausiai įtarus Barretto stemplės ligą, būtina kreiptis į aukštos kvalifikacijos specialistą. Taip pat visada galite rašyti į mano asmeninį paštą: [email protected]

Barretto stemplės lokalizacija gastroezofaginėje sankryžoje

Vaizdinis vaizdas endoskopijos metu, gleivinės su Barretto stempliu galimybės

Vaizdinis vaizdas endoskopijos metu, gleivinės pažeidimo ilgis ties Barretto stemple

Užduokite klausimus arba užsiregistruokite konsultacijai

„Kai rašote laišką, žinokite, kad jis atitenka man asmeniniu elektroniniu paštu. Aš visada į visus jūsų laiškus atsakau tik aš pats. Prisimenu, kad jūs manimi pasitikite pačiu vertingiausiu dalyku - savo sveikata, savo likimu, savo šeima, savo artimaisiais, ir aš darau viską, kad pateisinčiau jūsų pasitikėjimą.

Kasdien kelias valandas atsakau į jūsų laiškus.

Atsiuntę man laišką su klausimu, galite būti tikri, kad atidžiai išnagrinėsiu jūsų situaciją, jei reikės, paprašysiu papildomų medicininių dokumentų.

Didžiulė klinikinė patirtis ir dešimtys tūkstančių sėkmingų operacijų padės suprasti jūsų problemą net per atstumą. Daugeliui pacientų nereikia chirurginės priežiūros, tačiau reikia tinkamai parinkto konservatyvaus gydymo, kitiems reikia skubios operacijos. Abiem atvejais aš apibūdinu veiksmų taktiką ir, jei reikia, rekomenduoju atlikti papildomus tyrimus ar skubią hospitalizaciją. Svarbu prisiminti, kad kai kuriems pacientams reikia iš anksto gydyti gretutines ligas ir tinkamai pasirengti prieš operaciją, kad operacija būtų sėkminga..

Laiške įsitikinkite (!) Nurodykite amžių, pagrindinius skundus, gyvenamąją vietą, kontaktinį telefono numerį ir el. Pašto adresą tiesioginiam bendravimui.

Kad galėčiau išsamiai atsakyti į visus jūsų klausimus, kartu su jūsų prašymu atsiųskite nuskaitytas ultragarso, KT, MRT ataskaitas ir kitų specialistų konsultacijas. Išnagrinėjęs jūsų atvejį, atsiųsiu jums išsamų atsakymą arba laišką su papildomais klausimais. Bet kokiu atveju bandysiu jums padėti ir pateisinti jūsų pasitikėjimą, o tai yra mano didžiausia vertybė..